EASL-ის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი ექსტრაჰეპატური აბდომინური ქირურგიის შესახებ

მოკლე კლინიკური მიმოხილვა | 2025 წლის პრაქტიკული აქცენტები

შესავალი

ციროზისა და ღვიძლის მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში ექსტრაჰეპატური აბდომინური ქირურგია სულ უფრო ხშირი კლინიკური გამოწვევაა. ციროზი მნიშვნელოვნად ზრდის პერიოპერაციული ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკს, განსაკუთრებით დეკომპენსაციის, პორტული ჰიპერტენზიისა და გადაუდებელი ოპერაციის დროს. გაიდლაინი ხაზს უსვამს ინდივიდუალურ, პაციენტზე მორგებულ შეფასებას: რისკი უნდა განისაზღვროს ქირურგიული ჩარევის ტიპით, ღვიძლის დაავადების სიმძიმით, კარდიოპულმონური სტატუსით და პერიოპერაციული მართვის შესაძლებლობებით. გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს მულტიდისციპლინურმა გუნდმა.

ქირურგიული გადაწყვეტილების მთავარი კითხვა

აღემატება თუ არა მოსალოდნელი ქირურგიული რისკი მოსალოდნელ სარგებელს?
არის თუ არა პაციენტი დეკომპენსირებული, აქვს თუ არა კლინიკურად მნიშვნელოვანი პორტული ჰიპერტენზია, ACLF ან ცუდი ფუნქციური სტატუსი?
შესაძლებელია თუ არა რისკის შემცირება: ოპერაციის გადადება, მკურნალობის ოპტიმიზაცია, პრეჰაბილიტაცია ან ნაკლებად ინვაზიური მიდგომა?

რა შეიცვალა პრაქტიკაში

VOCAL-Penn ქირურგიული რისკის ქულა უნდა გამოითვალოს მულტიმოდალური შეფასების საწყის ნაბიჯად.
კლინიკურად მნიშვნელოვანი პორტული ჰიპერტენზიის გამოსარიცხად/დასადასტურებლად გამოიყენება NIT-ები (არაინვაზიური ტესტები), საჭიროებისას HVPG.
გამოცდილ ცენტრებში გეგმიური და მინიმალურად ინვაზიური მიდგომა უპირატესია, როცა ეს ტექნიკურად შესაძლებელია.

სურ. 1. ოპერაციის ტიპის, ჩარევის სირთულისა და პაციენტის გართულებებისადმი მიდრეკილების მიხედვით ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი იზრდება.

წინასაოპერაციო შეფასება

რისკის მულტიმოდალური შეფასება

VOCAL-Penn არ ცვლის კლინიკურ განსჯას: ცალკე უნდა შეფასდეს დეკომპენსაციის ხარისხი და პორტული ჰიპერტენზიის სიმძიმე.
თუ NIT-ები ვერ გამორიცხავს კლინიკურად მნიშვნელოვან პორტულ ჰიპერტენზიას და შედეგი შეცვლის გადაწყვეტილებას, შეიძლება განხილულ იქნას HVPG-ის (ღვიძლის ვენური წნევის გრადიენტის) გაზომვა.
ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია რეკომენდებულია, თუ კლინიკურად მნიშვნელოვანი პორტული ჰიპერტენზია არ არის გამორიცხული ან პაციენტი უკვე არ იღებს ადეკვატურ პროფილაქტიკას.

კარდიოპულმონური და ფუნქციური შეფასება

შეფასება უნდა მოიცავდეს ECG-ს (ელექტროკარდიოგრაფიას), ტრანსთორაკალურ ექოკარდიოგრაფიას, პულსოქსიმეტრიას და, იდეალურ შემთხვევაში, ფუნქციურ რეზერვსა და ავადმყოფობის ხარისხს.
მძიმე სარქვლოვანი დაავადება, მძიმე პულმონური ჰიპერტენზია, რევასკულარიზაციისთვის მიუწვდომელი CAD (კორონარული არტერიის დაავადება) და უკონტროლო ვენტრიკულური არითმია მაღალი რისკის მდგომარეობებია.
დაქვეითებული ფუნქციური სტატუსისას პრეჰაბილიტაცია და ხელახალი შეფასება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.

სურ. 2. მულტიმოდალური რისკის შეფასება გეგმიური ექსტრაჰეპატური აბდომინური ქირურგიის წინ: VOCAL-Penn, კლინიკურად მნიშვნელოვანი პორტული ჰიპერტენზია, HVPG და მულტიდისციპლინური გადაწყვეტილება.

ოპერაციამდე, ოპერაციისას და ოპერაციის შემდეგ

ღვიძლის დაავადების მიზეზის მკურნალობა შეძლებისდაგვარად, რათა შემცირდეს დეკომპენსაციისა და ACLF-ის (მწვავე-ქრონიკული ღვიძლის უკმარისობის) რისკი.
კოაგულაციის დარღვეული პარამეტრების სისტემური გასწორება მხოლოდ პოსტ-ოპერაციული გართულებების რისკის შესამცირებლად არ არის საჭირო.
აქტიური სისხლდენის დროს ჰემოსტაზის მართვაში გამოყენებულ იქნას ვისკოელასტიური ტესტები. სისხლის პროდუქტების არჩევა მოხდეს მათი მიხედვით.
სითხით გადატვირთვის თავიდან აცილება, HES 130/0.4-ის (ჰიდროქსიეთილ-სახამებლის) არიდება და მედიკამენტების დოზის ღვიძლის ფუნქციის მიხედვით კორეგირება მნიშვნელოვანია.

პრაქტიკული ოპტიმიზაცია

კვებითი სტატუსი უნდა შეფასდეს ოპერაციამდე; გეგმიურ ოპერაციამდე 4-6 კვირით ადრე რეკომენდებულია პრეჰაბილიტაცია და ERAS (ოპერაციის შემდგომი გაძლიერებული აღდგენა) მიდგომა.
ანტიბიოტიკები, სომატოსტატინი, სტატინები, ანტითრომბოციტული/ანტიკოაგულანტური მკურნალობა უნდა იმართოს ადგილობრივი პრაქტიკისა და ქირურგიული რეკომენდაციების მიხედვით.
ოპერაციის შემდეგ ადრეული გართულებების გამოსავლენად შეიძლება განხილულ იქნას მულტიდისციპლინური მეთვალყურეობა ინტენსიური მართვის განყოფილებაში.

სურ. 3. გეგმიური ექსტრაჰეპატური აბდომინური ქირურგიის პერიოპერაციული მართვის ძირითადი ნაბიჯები ციროზის მქონე პაციენტებში.

სარედაქციო დასკვნა

ამ გაიდლაინის პრაქტიკული გზავნილი მკაფიოა: ციროზის მქონე პაციენტში აბდომინური ოპერაცია უნდა დაიგეგმოს არა მხოლოდ ქირურგიული ჩვენებით, არამედ ღვიძლის დაავადების დინამიკის, პორტული ჰიპერტენზიის მაჩვენებლების, ფუნქციური რეზერვისა და პერიოპერაციული გუნდის მზადყოფნის გათვალისწინებით. როცა რისკი სარგებელს აღემატება, ოპერაციის გადადება და მდგომარეობის ოპტიმიზაცია თავად არის აქტიური მკურნალობა.

წყარო: EASL CPG: extrahepatic abdominal surgery in cirrhosis and severe liver disease. J Hepatol 2025;83:768-789. 3